Psihoterapeut Ionel-Mihai Stancu

De ce terapia centrată pe persoană este utilă în ADHD și cum se leagă ADHD-ul de cele „19 propuneri” ale lui Carl Rogers pentru personalitate și relații?

Traducere și adapatare de către Andrei Hodorog, un pacient de-al lui Mihai

Sunt de părere că o revizuire a celor „19 propuneri” ale lui Rogers pentru personalitate și relații (Rogers, 1951/2015, p.481) pot aduce lumină asupra modului în care deficitele Funcției Executive specifice ADHD-ului ar putea afecta auto-realizarea și dezvoltarea personalității în cadrul modelului terapeutic centrat pe persoană.

Glosar de termeni rogersieni

Înainte de a începe analiza propunerilor rogersiene, considerăm necesar să detaliem un glosar de termeni rogersieni pentru cititorii care sunt mai puțin familiarizați cu acest câmp semantic.

Condiții de valorizare

Valorizare organismică

Propunerile 1 și 2 (cu privire la câmpul fenomenal și la câmpul perceptual ca realitate):

Conștientizarea câmpului fenomenal global este limitată și o mică parte din câmpul total este disponibilă pentru conștiință (Rogers, 1951/2015, p.483). Funcțiile executive par a fi esențiale pentru construirea câmpului fenomenal al fiecăruia, ceea ce implică faptul că deficitele funcționale executive ar reduce caracterul complet și acuratețea câmpului perceptual.

Rogers a scris: „Cu cât toate experiențele sale sunt mai mult disponibile pentru conștiința sa, cu atât mai mult îi este posibil să transmită o imagine totală a câmpului său fenomenal” (Rogers, 1951/2015, p.496).  Modificările percepției sunt esențiale pentru terapie (Rogers, 1951/2015, p.486), dar ADHD-ul afectează câmpul perceptiv, ceea ce implică un simț al realității fundamental afectat, chiar și în absența suferinței. Simțul timpului, coordonarea și sincronizarea sunt problematice, cu „o neliniște interioară și o aritmie corporală” și „o desincronizare intersubiectivă între individ și mediul înconjurător” (Nielsen, 2017, pp.260-272). Filtrarea subconștientă a stimulilor care nu au legătură cu scopul este mai puțin eficientă în cazul ADHD, din cauza unor deficite legat de sistemul dopaminergic (Volkow et al, 2011, pp.1147-1154). 

Dificultățile de discernere a figurii de sol (Rogers, 1951/2015, p.483) (de exemplu, efectul de „cocktail party”) sunt frecvente în cazul ADHD. Fenomenele de acest tip împiedică o integrare eficientă  a experienței și, probabil, o propensiune mai mare către subevaluarea acesteia (Rogers, 1951/2015, p.513).

Starea rareori menționată de „psihoză ADHD” (Bellak et al, 1987, pp.239-63) este un comportament irațional, conștient, fără halucinații, care apare ca urmare a unei percepții și/sau integrări deficitare a experienței. ADHD poate implica, de asemenea, un tip de tulburare a gândirii în care apar până la 5 trenuri de gândire simultan, ceea ce implică în continuare o infrastructură fenomenologică fundamental diferită de cea a unui individ care percepe realitatea în mod tipic (Jerome, 2003, p.23).

Propunerile 3 și 4 (reacția la câmpul fenomenal și tendința spre actualizare):

Carl Rogers descrie organismul ca fiind un „sistem total organizat, în care alterarea oricărei părți poate produce schimbări în orice altă parte” (Rogers, 1951/2015, p.487). Prin urmare, Funcțiile Executive sub-alimentate ar putea constrânge capacitatea persoanei de a reacționa „ca un întreg organizat” (Rogers, 1951/2015, p.486). ADHD-ul implică o capacitate afectată de a rezista la distrageri, de a reveni la sarcină și de a persista în direcția obiectivelor viitoare. Aceasta implică dificultăți de procesare, inclusiv probleme de recunoaștere a elementelor proeminente din experiența lor și dificultăți de valorizare: perceperea priorităților.

Carl Rogers a făcut aluzie la interacțiunea dintre conștiință și procesul de valorizare: „De ce trebuie ca factorii de alegere să fie clar percepuți pentru că această tendință de a merge înainte să funcționeze?”.  S-ar părea că, dacă experiența nu este simbolizată în mod adecvat, dacă nu se fac diferențieri suficient de precise, individul confundă comportamentul regresiv cu cel de auto-îmbunătățire (Rogers, 1951/2015, p.491). În cazul deficitelor executive din ADHD, simbolizarea experienței este afectată. De exemplu, dezvoltarea târzie a limbajului la unii copii cu ADHD ar putea reflecta limitări ale capacității de integrare a experienței / auto-actualizare.

Propunerile 5 și 6 (comportamentul orientat spre scop există pentru a satisface nevoile percepute):

ADHD implică dificultăți motivaționale și deficiențe în comportamentul orientat spre scopuri.  Emoțiile conduc comportamentul, făcând legătura între stimulii experiențiali (gânduri, amintiri și comportamente) și răspunsurile la stimuli (gânduri, sentimente, comportamente și simbolizare bazată pe limbaj) (Sanders, 2014, p.72).  

Lipsa de stabilitate a emoțiilor (Barkley, 2014, p.81) este o caracteristică nuclei din tabloul clinic asociat ADHD. Aceasta reflectă, probabil, dificultățile de menținere a perspectivei în experiența individului și frustrarea față de dificultatea de a diferenția un sentiment coerent și continuu al sinelui, în special atunci când persoana se află sub presiune.

Deficiențele sistemelor dopaminergice specifice ADHD-ului afectează mecanismele emoționale și motivaționale, care sunt vitale pentru a rămâne concentrat asupra sarcinilor. Acest fapt ar putea avea ca și consecință existența unor dificultăți de a precipita sau a susține acțiunea către obiectiv, din cauza lipsei de diferențiere între figură și teren în cadrul câmpului fenomenologic. 

Dacă prioritatea lucrurilor se modifică în mod neașteptat, acțiunea asupra acelei sarcini anterioare va trebui să aștepte până când dorința revine din nou. ADHD a fost supranumit tulburare de deficit de intenție (Barkley, 2009), iar adulții cu ADHD raportează de obicei neputință – „vreau, dar nu pot” (Schrevel, 2014, pp.39-48). Așadar, deficiențele motivaționale și comportamentale ale ADHD precipită adesea o socializare mai dură, făcând persoanele cu ADHD mai vulnerabile la abuz (Endo et al, 2006).

Propunerea 7 (cel mai bun punct de vedere este cel al clientului)

Carl Rogers a scris că lumea subiectivă a celuilalt poate fi percepută „doar în mod tulbure” (Rogers, 1951/2015, p.495).  Se poate emite ipoteza că auto-descrierea în cazul ADHD este mai puțin precisă decât în cazul persoanelor care nu suferă de ADHD. O analogie ar putea fi o persoană cu vederea slabă care descrie ceea ce vede într-o oglindă, atunci când acea oglindă este murdară și distorsionată: rezultatul este o imagine de sine afectată.

Prin definiție, stresul poate reduce conștientizarea experiențială a cuiva, sau atenția: ne pierdem în gânduri și ne îndepărtăm de moment.  Trăirea conștientă promovează integrarea neuronală, prin mecanismul de realizare de sine (Siegel, 2012, p.45).

În cazul ADHD-ului, individul este deosebit de predispus la stres, iar acest lucru sugerează că sinele reflexiv, de observare, dispare cu ușurință pe măsură ce sinele spontan, de experimentare, ajunge să domine conștiința.  Cu cât petrecem mai mult timp în gândirea ruminativă, discursivă („mindlessness”), cu atât mai multă procesare și autoactualizare devine necesară pentru a recupera decalajul față de evenimente. Prin multiplicarea acestor decalaje, amintirile nu sunt stocate corespunzător, viața trece cu repeziciune și există o înstrăinare a individului de procesul de autoactualizare: sinele devine deconectat de experiență.

La copiii cu ADHD a fost observată o prejudecată iluzorie pozitivă (Owens, 2007, p.335-351) care implică o concepție de sine nerealistă. Această prejudecată pare să continue pe parcursul adolescenței (Steward, 2014, pp.316-322) până la vârsta adultă (Knouse et al, 2005, pp.221-234). Acesta este infamul „decalaj de performanță” specific ADHD-ului, în care persoana pare să nu reușească niciodată să se descurce atât de bine pe cât ar trebui, sau cel puțin nu la fel de bine ca și cei apropiați.

Astfel, ADHD-ul devine o afecțiune de performanță, nu de cunoaștere: ei știu ce trebuie să facă, dar nu pot face acest lucru. După cum spune Dr Barclay: „Partea din spate a creierului tău este cunoașterea, partea din față este performanța. ADHD, ca un satâr de carne, pur și simplu îți împarte creierul în două.  Așa că nu contează ce știi, pentru că nu-l vei folosi”. Barclay (2009) subliniază, de asemenea, că autocontrolul nu poate fi învățat în cadrul cursurilor de competențe, deoarece este un instinct înnăscut.

Fără un mediu în care să se simtă în siguranță și încurajat, individul cu ADHD este mai predispus să introiecteze valorile persoanelor semnificative, atât ca măsură de protecție, dar și ca o modalitate de a simți un sentiment mai clar al sinelui. Acest lucru ar putea fi reflectat în tendința persoanelor cu ADHD de a căuta să facă pe plac, sau de a reacționa la eșecuri prin reinventarea constantă, schimbând constant școli, cariere, relații, orașe.

Singura alternativă la acest sine „cameleonic” ar părea să fie un sine care se dezvoltă în concordanță cu valorile lor organice de bază, dar cu prețul de a se integra cu ușurință în ceilalți în orice cadru dat.  Mai degrabă decât să se integreze, individul preferă să țină cu tărie la valorile sale de bază, care sunt mai puțin adaptabile pentru a fi aprobate de ceilalți.  El ar putea deveni mai dezagreabil, cerând să fie acceptat pentru ceea ce este, în loc să fie acceptat pentru ceea ce face (un joc pe care nu-l poate juca). Acest lucru ar putea explica o mare parte din ceea ce observăm cu sfidarea opozițională. Aici putem observa și lupta pentru ieșirea din codependență, persoanele codependente având adânc înrădăcinată credința opusă: faptul că nu pot fi iubite decât pentru ceea ce fac, nu și pentru ceea ce sunt.

În orice caz, sinele are de suferit. Carl  Rogers a observat că „individul începe pe o cale pe care o descrie mai târziu ca „nu mă cunosc cu adevărat pe mine însumi” (Rogers, 1951/2015, p.501). Persoanele cu ADHD întâmpină dificultăți în a se simți înțelese, cunoscute și acceptate – chiar și de ele însele, citând adesea sintagma „eu vin dintr-o lume diferită” (Schrevel et al, 2014, pp.39-48).

Analiza de mai sus implică faptul că persoanele cu ADHD ar putea beneficia foarte mult de un sens mai clar al valorizării lor organismice, însă această perspectivă ar trebui să fie combinată cu o acceptare a condiției lor – până la urmă, nu este ușor de trăit cu ADHD.

Propunerea 8 (diferențierea câmpului perceptiv):

Dacă Funcția Executivă furnizează o mare parte din infrastructura conștiinței, orice deficit al acesteia poate implica dificultăți în diferențierea câmpului perceptual în conceptul de sine.  Carl Rogers a întrebat: „Este sinele pur și simplu porțiunea simbolizată a experienței?” (Rogers, 1951/2015, p.497).

Dacă este așa, sinele ADHD apare din deficiențe care nu pot fi percepute niciodată; persoana se simte „normală”, la fel de întreagă cum a fost dintotdeauna.  Acest lucru ar putea ajuta la explicarea constatărilor lui Krueger și Kendall (2001), potrivit cărora adolescenții cu ADHD „descriau cine erau în termenii simptomelor ADHD, mai degrabă decât să se distingă de tulburare… Ei erau ADHD-ul și ADHD-ul lor se transpunea prin ei… participanții la studiu păreau să aibă dificultăți în susținerea unui sentiment stabil al sinelui.”.

Propunerile 9 și 10 (structura de sine și valorile asumate):

Dezvoltarea Funcției Executive la copiii cu ADHD se realizeză, de obicei, cu aproximativ 3 ani mai târziu decât în cazul copiilor de aceeași vârstă fără ADHD (Barkley, 2009). Acest lucru ar putea afecta sensul individului de „eu” și „tu” și „ceilalți” conform dezvoltarea teoriei minții (Sabbagh et al., 2006, pp.74-81) În cadrul unui studiu cercetătorii au concluzionat că subiecții cu ADHD au avut scoruri de caracter mai mici decât cei cu tulburări din spectrul autist, întrucât deficitele neurochimice asociate cu ADHD pot constitui obstacole în dezvoltarea caracterului ce nu ar trebui neglijate (Anckarsäter et al, 2006, pp.1239-1244).

Mulți profesioniști estimează că ADHD-ul, în absența tratamentului, scade cu aproximativ 30% din vârsta executivă a unei persoane (Barkley, 2009). Un copil cu o vârstă mintală mai mică prezintă o vulnerabilitate mai crescută la respingerea de către colegi (Barkley, 2014, p.102), la conflicte sociale și la condiții asociate sub-percepției propriei valori. De asemenea, s-a constat că un astfel de copil este slab echipat pentru a-și menține autonomia sau pentru a răspunde cu reziliență la situațiile de stres. Așadar, copiii cu ADHD experimentează sentimente de „divergență, neînțelegere și luptă în toate domeniile vieții lor” (Shattell et al., 2008, pp.49-57).

De asemenea, copiii cu ADHD experimentează mai multă tensiune în interacțiunile cu părinții (Krueger și Kendall, 2001).  Prin urmare, urmările negative provocate de ADHD pot apărea încă din primii ani de viață, iar copiii nediagnosticați se simt adesea diferiți de cei fără ADHD (Barber et al, 2005, pp.235-245). Sentimentele de singurătate, izolare sunt mai mereu prezente (Shatell et al, 2008, pp.49-57). Totodată tinerii cu ADHD în general suferă adesea de o scădere a respectului de sine odată cu trecerea timpul (Houck et al, 2011, pp.239-247). Aceste sentimente, lăsate lantente și neadresate, ar putea avea repercursiuni în viața adultă.

Propunerile 11, 13, 14 și 16 (experiențele sunt ignorate, simbolizate, negate sau distorsionate: inadaptare psihologică / rigiditate a structurii de sine)

Trăirea unei vieți „normale”, reziliente și autentice cu ADHD este îngreunată de faptul că deficiențele comportamentale aduc în mod recurent respingeri și probleme de gestionare a vieții. Atenția este importantă pentru realizarea de sine: „Fără atenție focalizată, elementele nu sunt codificate explicit. Memoria implicită poate fi aproape intactă, dar memoria explicită este afectată pentru stimulul sau evenimentul respectiv.”. (Siegel, 2012, p.63).

La persoanele cu ADHD, multiple trăiri intense sunt procesate, însă procesarea se realizează prin anumite circuite neconvenționale, pline de dubii, în contextul unei vârste executive scăzute. O procesare sănătoasă necesită capacitatea de a aplica eficient „lanterna atențională a minții” pentru a permite concentrarea asupra unei anumite părți a experienței (Siegel, 2012, p.42). În prezența ADHD-ului însă, nu există o lanternă, ci mai degrabă un bec de putere mică, care atârnă din tavan și luminează în mod egal toată experiența. În acest fel, figura nu se distinge cu ușurință de restul umbrelor. Toate acestea au ca și consecință faptul că articularea/simbolizarea unor astfel de experiențe (auto-actualizarea) este mai lentă și mai dificilă din punct de vedere emoțional.

După cum remarca Carl Rogers, anxietatea poate rezulta dintr-o simbolizare ineficientă sau supraîncărcată (Rogers, 1951/2015, p.507). O astfel de anxietate generalizată este strâns asociată cu ADHD-ul (mai precis neliniștea fizică a adultului cu ADHD), care însă la adulți este frecvent diagnosticată (incorect) ca pură anxietate, în loc de ADHD (Barkley, 2009).

Persoanele cu ADHD sunt, de asemenea, mai predispuse la a dezvolta tulburări de stres post-traumatic complex (Pliska, 2014, p.153; Biederman et al, 2012, pp.49-55). ADHD-ul nu este considerat însă un factor de risc direct în tulburarea de identificare disociativă (Endo et al, 2006, pp.434-438), poate pentru că, încă de la bun început, conceptul de sine nu a fost foarte coerent (sau pentru că cei care au abilitatea de a trăi fără probleme cu ADHD-ul lor, au devenit experți în răspunsuri disociative).

În termeni centrați pe persoană, ADHD-ul întunecă și afectează conceptul de sine, crescând probabilitatea unui comportament incongruent. Carl „nevoilor exprimate organic li se refuză admiterea în conștiință, deoarece sunt incompatibile cu conceptul de sine”.  Așadar, ADHD-ul poate amplifica presiunea exercitată de condițiile de valorizare, exilând procesul de valorizare organismică și atribuind individului un locus de evaluare puternic externalizat.

La rândul său, stresul exacerbează deficiențele neurochimice și simptomatologia ADHD-ului. Rezultatul este adesea o persoană care are nevoie de sprijin pe tot parcursul vieții pentru a-și organiza viața și pentru a-și menține stima de sine.  Adulții cu ADHD simt adesea că duc o „viață dublă”, caracterizată de haos și de o nevoie percepută de a-și păstra dizabilitatea secretă de teama stigmatizării și discriminării (Toner et al, 2006).

Părinții și alți factori sociali nu joacă niciun rol cauzal. întrucât „toate cele 40 de studii de gemeni publicate în ultimii 20 de ani au arătat că mediul de creștere nu are nicio influență” (Barkley, 2009).  Părinții cu ADHD consideră că rolul lor este foarte dificil, cu mai multă impulsivitate, mai multe emoții exprimate, mai multă disciplină și mai puțină monitorizare (Barkley, 2009).  Este de înțeles că acest lucru ar putea contribui atât la suferința părintelui, cât și cea a copilului.  Părinții fără ADHD ar putea avea dificultăți în a accepta ADHD-ul copilului lor și în a-și modera așteptările față de acesta (Murphy, 2014, p.745).

Presiunea exercitată de condițiile de valorizare produce dificultăți în domeniul educației și al ocupării forței de muncă, partenerii frustrați spunând „nu poți face nimic cum trebuie?” și „am vrut un partener, nu un copil” (Pera, 2014, p.797). Este ușor de observat cum o stimă de sine negativă, „eșecul” constant, autoculpabilizarea, anxietatea, depresia, și tendințele de dependență pot ajunge să pară normale.

Propunerile 12 și 15 (comportament în concordanță cu conceptul de sine / adaptare psihologică):

Există, în mod contra-intuitiv, multe persoane cu ADHD care sunt lipsite de suferință psihologică.  Mulți vor demonstra doar simptome sub-clinice, dar mă întreb cât de fină este granița acestei stări.  Ar putea oare apariția unor factori de stres major în viața acelor persoane să declanșeze simptome de intensitate clinică? Cercetări suplimentare privind aspectele de „psihologie pozitivă” ale teoriei centrate pe persoană în legătură cu ADHD ar putea fi valoroase: de ce are nevoie individul cu ADHD pentru a se dezvolta?

Propunerea 16 (amenințarea și rigiditatea structurii de sine):

Această propunere pare să se reflecte în dezvoltarea „armurii”: a personalităților cu care este identificat (cum ar fi „clovnul clasei”) și a tulburării de sfidare opozițională (ODD), în care individul cu ADHD învață să „respingă respingerea” din partea altor persoane de referință, care par să nu-l înțeleagă sau să-l accepte din punct de vedere empatic.  Mulți adulți cu ADHD prezintă simptome ODD cel puțin la un nivel sub-clinic (Barkley, 2012b), acestea demonstrându-și puterea și influența în contextul apariției lor în cadrul relațiilor cheie, încă din primii ani de viață.

Propunerile 17, 18 și 19 (considerație pozitivă necondiționată, integrarea experiențelor, acceptarea celorlalți, valorizarea crescută a organismului):

Dacă persoanele cu ADHD se luptă să se simtă acceptate și să se auto-actualizeze, considerația pozitivă necondiționată ar fi la mare căutare, sugerând un rol util pentru terapia centrată pe persoană.

Se poate emite ipoteza că Procesul de Valorizare Organismică (PVO) este mai puțin „disponibil” pentru cei cu ADHD.  De aceea, putem specula că dificultățile motivaționale asociate cu deficitele dopaminergice specifice ADHD-ului ar putea face mai dificilă simțirea oricărei valorizări organismice, indiferent de prezența sau absența unui sentiment de suferință agravant.

Concluzie: În termeni de terapie centrată pe persoană, ADHD-ul este o întârziere de auto-actualizare

ADHD-ul este o afecțiune nevăzută, care se este percepută la nivel de comportament sub forma unei atitudini necuviincioase, deranjante, descurajând astfel compasiunea. Simptomele ADHD-ului acționează ca un magnet pentru condițiile de valorizare, iar sprijinul social se limitează prea des la sintagme care se apropie de „încearcă mai mult, leneșule!”.  De obicei, se așteaptă ca persoanele cu ADHD să accepte negarea de către alții a realității afecțiunii lor. Dacă ar fi să generalizăm, imaginați-vă cum ar fi să îi spuneți unei persoane cu autism că afecțiunea sa este o invenție, că „nu credeți cu adevărat în autism”.

Spre deosebire de dizabilitățile vizibile, ADHD-ul afectează structura, procesele și conținutul sinelui. Cu toate acestea, în ciuda impactului său puternic, nici măcar cel care suferă de această dizabilitate nu știe despre prezența sa, cu excepția cazului în care a fost diagnosticat. Spre deosebire de dizabilitățile vizibile, nimeni altcineva nu îi va arăta considerație, decât dacă este conștientizată necesitatea de a face acest lucru.

Impactul ADHD-ului asupra minții și personalității poate fi interpretat în mod cuprinzător în termeni centrați pe persoană:  încă din primii ani de viață, ADHD-ul pare a fi un puternic „multiplicator de forță” pentru condițiile de valorizare, stres și suferință psihologică.  Dovezile sugerează că ADHD-ul afectează capacitatea de auto-actualizare, precipitând dificultățile de învățare, performanțele scăzute și izolarea socială, producând invidiului un concept al sinelui asociat cu o stimă de sine scăzută.  

După cum am menționat anterior, persoanele cu ADHD sunt mult mai susceptibile la stresul de natură psihologică. Așadar, în relație cu un terapeut, ar putea lua aparența unor persoane care suferă de anxietate, depresie sau de presiunile divorțului, șomajului sau a unei dependențe. Este probabil ca ele să fie foarte departe de propriul proces de valorizare, iar respectul de sine să fie foarte condiționat, înclinat spre valorile celor care au simțit nevoia să le îndrume, să le pedepsească, sau să le ridiculizeze. De aceea, multe persoane cu ADHD, atunci când sunt în sfârșit diagnosticate, cel mai des la vârsta adultă, ele răspund cu o sintagmă similară cu: „Vrei să spui că nu sunt proastă, leneșă sau nebună?” (Kelly și Ramundo, 2006).

Pentru ADHD este recomandată de obicei doar Terapia Cognitiv Comportamentală (CBT), care vizează formarea deprinderilor. Acest lucru este util, însă fragilitatea, complexitatea bagajului emoțional și executiv al ADHD-ului fac ca Terapia Centrată pe Persoană să fie, în multe cazuri, mai cuprinzătoare pentru tratarea acestuia. 

Așadar, psihoterapeuții specializați pe Terapia Centrată pe Persoană care recunosc ADHD-ul ca o afecțiune reală și au cunoștințe elementare despre psihopatologia și medicamentația asociată, pot ajuta milioane de pacienți afectați de ADHD. Terapia centrată pe persoană poate funcționa foarte bine împreună cu medicamentele. Rogersienii au totodată posibilitatea de a personaliza abordarea terapeutică, în concordanță cu nevoile fiecărui pacient.